商品修理 お申込みフォーム

お名前※必須

例) 堀 太郎

フリガナ※必須

例) ホリ タロウ

電話番号※必須

例) 045-xxx-yyyy

FAX番号

例) 045-xxx-yyyy

ご住所

郵便番号※必須 例) 1110001

都道府県※必須 例) 神奈川県

市区町村 町名番地等※必須
例) 横浜市 都筑区 □□町aaa番地bb号

アパート・マンション名、部屋番 例) △△アパート xxx号室

電子メールアドレス

例) abcdefgh@xxx.jp

確認のため、電子メールアドレスをもう一度入力して下さい。

商品名※必須


例) ホリパッドEX2ターボ ブラック

商品型式番号

例) HX3−45

保証書の有無※必須

 あり      なし

お買い上げ店名※必須

お買い上げ時期※必須

例) 2010年 5月 20日

レシートの有無※必須

 あり      なし

不具合の症状※必須

できるだけ詳しく記入して
下さい。

例) ゲーム中、操作が一切できなくなることがある。
その際、ゲームの画面に「コントローラーを接続しなおしてください」という旨のメッセージが出てくる。

注)本フォームでは、修理に関する質問はお受けできませんので、
customer@hori.jpまでお問い合わせください。

発生の頻度

 常に
 時々
 長時間使用したとき(※)
 特定の操作を行ったとき(※)
 その他(※)

(※) 状況をお書き下さい。

例) コントローラー側 根元のケーブルを曲げたとき

お使いのゲーム機

※必須

例) XBOX360 20GB (旧型)

ファームウェアバージョン

症状が発生した
ゲームソフト

例)どのソフトでも発生。XBOX360ダッシュボードでも同じ症状が
発生します。

商品の改造・分解

※必須

 行ってない      行った

改造・分解を行った方はその内容を記入してください。

有償修理に
なった場合

※必須

 修理金額に関わらず修理する。

※ ご回答を待たずに修理を進めさせていただきます。

 修理金額が 円以上になる場合は
      お知らせする。

※ 修理金額がご了承金額未満の場合は、ご回答を待たずに
    修理を進めさせていただきます。

 必ず修理をお知らせする。

※ 修理着手のご回答があるまで修理いたしません。

 いいえ

※ 無償修理の場合のみ修理いたします。

返送先ご住所

お客様のご住所と異なる
場合のみご記入下さい。

郵便番号 例) 1110001

都道府県 例) 神奈川県

市区町村 町名番地等 例) 横浜市 都筑区 □□町aaa番地bb号

アパート・マンション名、部屋番 例) △△アパート xxx号室

ご連絡方法※必須

弊社から連絡する場合

 電話      メール      FAX

電話をお受けいただける時間帯


※平日の9:00〜17:30の間でお願いします。